Hautkrebs-Screening ist das beste Gesundheitsprogramm für die Haut

Dr. Ralph von Kiedrowski bricht eine Lanze für die gesetzliche geregelte Früherkennung von Hautkrebs

SELTERS – Die europaweite Euromelanoma-Kampagne hat die Hautkrebsvorsorge und Früherkennung von Hauttumoren auf ihre Fahnen geschrieben. Das Hautkrebs-Screening als Teil eines mehrstufigen Verfahrens zur Hautkrebsfrüherkennung ist ein Alleinstellungsmerkmal, das die deutsche Gesetzliche Krankenversicherung gegenüber anderen Gesundheitssystemen in Europa und weltweit auszeichnet. Im Interview BVDD-Vorstandsmitglied Dr. Ralph von Kiedrowski zu Vorzügen und Verbesserungspotenzial der in Deutschland gesetzlich geregelten Hautkrebsvorsorge und -früherkennung.


Vor etwas mehr als zehn Jahren – im Juli 2008 – wurde die Hautkrebsfrüherkennungsuntersuchung in der Form des Hautkrebs-Screenings als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung neu eingeführt. Flop oder Top?

Dr. Ralph von Kiedrowski: Eindeutig Top. Wir erleben von Jahr zu Jahr eine noch immer wachsende Zahl der Hautkrebsfälle. Mittlerweile ist nahezu jeder sechste Bundesbürger im Laufe seines Lebens betroffen. Angesichts der Demografie und einer weiter steigenden Lebenserwartung ist eine Trendumkehr nicht in Sicht. Unsere Experten für Epidemiologie gehen im Gegenteil von einer weiteren deutlichen Zunahme aus. Die Zahl der Todesfälle durch Hautkrebs ist hingegen seit vielen Jahren konstant, selbst beim malignen Melanom. Ohne Hautkrebsfrüherkennung müssten wir mit deutlich mehr tödlich endenden Verläufen rechnen. Vor allem eben beim Melanom, denn nur unsere durchschnittlich niedrigen Eindringtiefen von knapp 0,5 mm, also eine absolute Früherkennung, ist der Grund für diese positiven Zahlen hinsichtlich der Sterbefälle.
ABER: es gibt auch nach 10 Jahren noch Verbesserungspotential. Bislang haben nur knapp 40% der Anspruchsberechtigten, wenn auch z.T. natürlich wiederholt alle zwei Jahre, das Screening wahrgenommen. Hier bedarf es weiterer Aufklärung über den Nutzen, vor allem auch von den Gesetzlichen Krankenkassen und nicht nur durch das Übersenden von „Bonusheftchen“ und dem Locken mit „Prämien“. Außerdem gilt es, das Screening durch Allgemeinmediziner durch regelmäßige Fortbildung zu optimieren; die Anzahl der verpflichtenden „Zweit-Screenings“ durch die fachärztliche Ebene bleibt unter der demographischen Erwartung zurück, entweder weil falsch-negative Ergebnisse zustande kommen oder Patienten auf der hausärztlich-chirurgischen Ebene kurativ behandelt werden und dies dann zweifelhaft nach dermatologischem Leitlinien-Standard für die einzelnen Tumore. Von der erforderlichen Nachsorge in solchen Fällen ganz zu schweigen.

In Deutschland haben alle gesetzlich Krankenversicherte ab dem 35. Lebensjahr – je nach Krankenkasse auch schon früher – Anspruch auf ein Hautkrebs-Screening. Jahr für Jahr nehmen mehr als 10 Millionen von ihnen diese Möglichkeit auch wahr. Sie und andere wollen diese Zahl noch erhöhen. Warum? Ein Einwand lautet: die Zahl der Neuerkrankungen z.B. beim malignen Melanom betrage doch lediglich rund 38 auf 100.000 Einwohner. Mehr Screening sei entbehrlich.

von Kiedrowski: Das maligne Melanom, der sogenannte schwarze Hautkrebs, ist ja nur eine – allerdings besonders aggressive und deshalb gefährliche – Form von Hautkrebs. An ihr erkrankten zuletzt 21.000 Bundesbürger neu. Weniger verlässlich sind die Zahlen für den „hellen Hautkrebs“, der nicht flächendeckend erfasst wird. Man muss bei solchen statistischen Argumenten schon auch den hellen Hautkrebs mit berücksichtigen. Er ist millionenfach verbreitet und im Alter oft chronisch. Die Neuerkrankungsrate dieser epithelialen Tumoren, der in der obersten Hautschicht – den Epithelzellen – entsteht, ist um ein Vielfaches höher als bei schwarzem Hautkrebs. Nach Experten-Schätzungen erkranken im Jahr rund 156.000 Menschen neu an einer aktinischen Keratose, die sich in einen von sieben Fällen zu einem Plattenepithelkarzinom (Spinaliom) weiterentwickelt.
Wahr ist: von hundert, zur Abklärung eines ersten Verdachts überwiesenen Teilnehmern an der Gesetzlichen Hautkrebsfrüherkennung, erhalten letzten Endes vier die Diagnose Hautkrebs. Dieses scheinbar krasse Missverhältnis liegt zum einen im Ablauf eines Screenings begründet. Im ersten Schritt werden zunächst einmal nur all jene herausgefiltert, die möglicherweise einen Hautkrebs haben könnten. Die entscheidende Abklärungsdiagnostik wird so erst einmal auf einen deutlich kleineren Kreis von Menschen begrenzt. Dass selbst dann nur jeder fünfte Verdacht bestätigt wird, liegt in der Natur von Hautkrebs im Frühstadium begründet. Es gibt zahlreiche andere Hautveränderungen, die einem Hautkrebs im Frühstadium sehr stark ähneln. Wir können es uns aber nicht leisten abzuwarten, bis sich das klare klinische Bild einer weiter fortgeschrittenen Hautkrebserkrankung zeigt. Das gilt insbesondere bei den Verdachtsfällen auf ein malignes Melanom. Hier ist die Früherkennung – bei einer vertikalen Eindringtiefe von möglichst weit unter 0,8 mm – lebensrettend. Bei den hellen Hautkrebs-Varianten ermöglicht die Früherkennung geringe und weniger belastende operative Eingriffe. Dies war gleichfalls ein vordringliches Ziel bei der Einführung des Hautkrebs-Screening als Kassenleistung und Massenscreenings.

Gibt es nicht die Möglichkeit, das sogenannte Hautkrebs-Screening auf Risikogruppen zu beschränken?

von Kiedrowski: Eine erste Einschränkung beim GKV-Screening stellt die Eingrenzung auf das Eintrittsalter 35 Jahre ja bereits dar. Dahinter steckt eine fraglos plausible Überlegung: Die Häufigkeit von Hauttumoren nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Wir beobachten jedoch seit einigen Jahren auch bei Jüngeren, insbesondere bei jungen Frauen unter 35, vermehrt Hautkrebs. Menschen mit schon in früher Kindheit erworbenen UV-Schäden, mit heller bis sehr heller Haut, mit mehr als 40 Muttermalen oder einer Hautkrebsvorerkrankung bei Vater und Mutter haben ein deutlich höheres Risiko als andere. Aber auch Organtransplantierte und andere Menschen mit einem geschwächten Immunsystem oder regelmäßige Solarienbesucher, aber auch Raucher sind weit überdurchschnittlich häufig betroffen. Das bedeutet aber nicht, dass alle übrigen risikofrei sind. Es kann jeden treffen. Medizinisch betrachtet gibt es daher keinen Grund, den Zugang zur Hautkrebsfrüherkennung zu beschränken. Die von unserer Fachgruppe entwickelte Methode, die Risikogruppe einzugrenzen, ist das wie oben beschriebene mehrstufige Screening.

Kritiker wenden ein, der Schaden der massenhaften Untersuchungen sei oft höher als der Nutzen. Millionen von Patienten würden in Unruhe versetzt, um nur einige wenige zu entdecken, bei denen tatsächlich ein Hautkrebs vorliegt.

von Kiedrowski: Wenn ich meine Patienten bei unklarem Befund frage, ob ich ein kleine Hautprobe entnehmen oder weitere Schritte lassen soll, weil der Fall nicht eindeutig sei, entscheiden sich 99,9% für die Probenentnahme. Sie wollen – ebenso wie ihr Arzt – ganz sicher gehen, vor allem bei nävoiden Verdachtsfällen. Für die Hautkrebsbehandlung gilt der Grundsatz: je früher ein Tumor entdeckt wird, desto besser die Prognose und desto geringer die mit der Therapie verbundenen Belastungen. Zur Früherkennung gibt es also keine bessere Alternative.
Wir entdecken heute in großer Zahl Hautkrebs bereits in einem Frühstadium mit deutlich weniger als einem Millimeter Tumordicke. Das bedeutet für den Betroffenen: die Entnahme der Hautprobe ist in einem solchen Fall gleichzeitig schon die Therapie. Die epithelialen Hauttumoren dringen mit der Zeit immer tiefer in das Gewebe ein und breiten sich immer weiter aus. Sie können dabei sogar Knorpel und Knochen zerstören. Ein Tumor muss immer entfernt werden, je früher desto schonender ist das möglich.

Für das Standardscreening (ohne Auflichtmikrokop) zahlt die Gesetzliche Krankenversicherung rund 22 Euro, da kommt bei mehr als 10 Millionen Screenings im Jahr eine stattliche Summe zusammen. Gleichzeitig fehlt das Geld im Gesundheitswesen an allen Ecken und Enden.

von Kiedrowski: Wenn wir bei der Krebsfrüherkennung über Geld reden, ist das erste und wichtigste: Die Vorverlegung des Diagnosezeitpunkts spart im Gesundheitswesen weit mehr an Kosten als alle Screenings insgesamt Jahr für Jahr kosten. Und es ist ja auch nicht so, dass diejenigen leer ausgehen, bei denen sich der Verdacht auf Hautkrebs Gottseidank nicht betätigt. Als Hautärzte achten wir selbstverständlich beim Screening auch auf andere Hautprobleme und können unsere Patienten beispielsweise darauf hinweisen, wie sie ihre Haut noch besser gesund erhalten. Alle zwei Jahre an einem fachärztlichen Hautkrebs-Screening teilzunehmen, ist das beste Gesundheitsprogramm für die Haut.
Im Übrigen sollte die Geldsumme über eines nicht hinwegtäuschen: mit einem Hautkrebs-Screening sind der Hautarzt und seine Mitarbeiterinnen von der Annahme über die Untersuchung und Beratung bis zum Verlassen der Praxis im Schnitt 15 Minuten beschäftigt. Das entspricht bei vier Screenings stündlich einem Umsatz – nicht Gewinn! – von nicht mal 90 Euro. Das reicht bei weitem nicht, die durchschnittlichen Kosten einer Praxis pro Stunde zu decken. Um es klar zu sagen: das Hautkrebs-Screening gibt es nicht, um den Umsatz der Hautärzte anzukurbeln, sondern weil es angesichts der steigenden Hautkrebszahlen zum Schutz der Bevölkerung insgesamt dringend nötig ist.

Ist Hautkrebs nicht letztlich ein Luxus- und Wohlstandsphänomen abhängig vom Lebensstil? Und sollte in der Konsequenz nicht jeder selbst für die Früherkennung selbst zahlen, um sein Risiko zu mindern?

von Kiedrowski: Wahr daran ist, dass wir heute die Folgen – und Spätfolgen – der Reiselust der Deutschen in unseren Kliniken und Praxen sehen. Und sicherlich grenzt es schon an bodenlosen Leichtsinn, regelmäßig seine Haut im Solarium gerben zu lassen. Doch die Zusammenhänge sind komplexer – denken wir nur an die Ozonloch-Problematik. Viele können auch nicht ohne weiteres der UV-Strahlenbelastung beispielsweise am Arbeitsplatz ausweichen. Betroffen sind Dachdecker, Straßenbauarbeiter, Post- und Paketzusteller, Politessen und viele andere Berufe mehr – halt alle, die regelmäßig und über längere Zeiträume im Freien arbeiten. Ich halte es daher für richtig, dass die Solidargemeinschaft für das Hautkrebs-Risiko zumindest eine ausreichende Grundsicherung anbietet. Gut und richtig ist es dann aber auch, allen die es wünschen, den Zugang zu mehr und umfassenderen Früherkennungsmaßnahmen als Selbstzahlerleistung offen zu halten. Die Zeiten sind lange vorbei, in denen wir glaubten, allein der fürsorgliche Vater Staat wisse, was uns unkundigen Bürgern Not tut, unsere Gesundheit zu erhalten – und mehr als die solidarisch finanzierbaren Leistungen dürfe es auch nicht geben.

Zur Person Dr. med. Ralph von Kiedrowski leitet seit 1997 seine Hautarztpraxis in Selters, Westerwald – eine Schwerpunktpraxis für Patienten mit Schuppenflechte, Neurodermitis, Hautkrebs und allergischen Erkrankungen. Berufspolitisch ist Dr. von Kiedrowski seit 2002 aktiv (BVDD-Obmann Bezirk Mittelrhein/KV Koblenz), seit 2005 engagiert er sich im Landesvorstand, seit 2009 als Vorsitzender und 2013 wurde er in den Bundesvorstand gewählt. Seit 2011 gehört er der Vertreterversammlung der KV Rheinland-Pfalz, seit 2012 auch der der Landesärztekammer an. Dr. von Kiedrowski studierte in Düsseldorf an der Heinrich-Heine- Universität Humanmedizin. Nach vier Jahren allgemeinmedizinischer Tätigkeit und anschließender Facharztausbildung eröffnete er als niedergelassener Arzt seine Hautarztpraxis. Schuppenflechte war von Beginn an ein Versorgungsschwerpunkt. 2012 folgte die Etablierung eines dermatologischen Studienzentrums in Selters.

 

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